《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》政策解讀

為更好維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線(xiàn)，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

一、為什么要專(zhuān)門(mén)出臺(tái)《通知》進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作？

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。習(xí)近平總書(shū)記多次就維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾甘九荆鞔_要求加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）等文件均對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提出明確要求。國(guó)家醫(yī)保局貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院文件精神，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。

從必要性上看，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門(mén)日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐。通過(guò)日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國(guó)家1.0版智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺(tái)《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫(yī)保部門(mén)加快國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系落地應(yīng)用，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程，壓實(shí)責(zé)任，調(diào)動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用積極性，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展事前提醒和預(yù)警，前移監(jiān)管關(guān)口，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

從可行性上看，加快推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。一方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位信息的全面共享，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效，通過(guò)開(kāi)展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用。另一方面，2019年以來(lái)在全國(guó)32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，并及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗(yàn)；于2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)），為各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展“兩庫(kù)”建設(shè)提供根本遵循；經(jīng)過(guò)充分論證，于2023年5月公開(kāi)發(fā)布國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二、《通知》包含哪些內(nèi)容？

《通知》共6部分內(nèi)容。

一是明確目標(biāo)任務(wù)。到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

二是加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)和應(yīng)用。要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫(kù)”建設(shè)重點(diǎn)，賦予各級(jí)醫(yī)保部門(mén)充分自主權(quán)限，在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)綜合考慮規(guī)則運(yùn)行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度，以及檢出“可疑”醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)量與實(shí)際工作情況相匹配，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力，合理確定上線(xiàn)規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)、閾值，做到成熟一條應(yīng)用一條。

三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程?？茖W(xué)劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開(kāi)展事前提醒。

四是推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核。要求各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴(yán)把醫(yī)保基金安全的第一道防線(xiàn)。建立健全線(xiàn)上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

五是拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場(chǎng)景。適應(yīng)新形勢(shì)的變化，做好門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

六是提出工作要求。包括加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、健全工作機(jī)制、夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、做好溝通宣傳等內(nèi)容。要求加強(qiáng)行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦實(shí)施的工作協(xié)同。健全數(shù)據(jù)安全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，提高信息安全防護(hù)和應(yīng)急處置能力，確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。

三、全面推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理工作將帶來(lái)哪些積極影響？

《通知》明確要求，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開(kāi)展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策。醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)保基金每一分錢(qián)都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”。

建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線(xiàn)，通過(guò)信息化系統(tǒng)的對(duì)接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過(guò)身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度。對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)，阻止醫(yī)保基金違規(guī)支出，支持醫(yī)院開(kāi)展更有價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線(xiàn)”。

四、全面推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控對(duì)人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響？

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管工作尊重臨床，不影響正常就醫(yī)看病。通過(guò)智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，從根本上保障人民群眾看病就醫(yī)的權(quán)利。智能監(jiān)控對(duì)參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的，也不會(huì)對(duì)正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對(duì)于明確的違法違規(guī)，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)可剛性約束的違法違規(guī)問(wèn)題自動(dòng)攔截；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類(lèi)的問(wèn)題，各地醫(yī)保部門(mén)在論證和應(yīng)用規(guī)則時(shí)要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，在系統(tǒng)檢出疑點(diǎn)問(wèn)題后，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。

歸根結(jié)底，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的最終落腳點(diǎn)是希望通過(guò)智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。