《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局辦公室會同財政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕19號，以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、《通知》出臺背景

近年來，為了解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算“急難愁盼”的問題，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務院決策部署全力推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革。2021年，在全面實現(xiàn)住院和普通門診費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。截至2024年8月底，全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)達到6.90萬家，實現(xiàn)每個縣都有一家門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)，累計惠及891.88萬人次，減少群眾墊付90.78億元?？紤]到現(xiàn)行5種門診慢特病跨省結(jié)算費用（含手工報銷和直接結(jié)算）已經(jīng)占到所有門診慢特病跨省結(jié)算費用的80%以上，為了更好地滿足絕大部分跨省門診慢特病患者就診結(jié)算需求，亟需總結(jié)試點經(jīng)驗做法，進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算政策和管理流程，提升管理服務效能。

同時，為了滿足群眾對更加便捷的異地就醫(yī)結(jié)算需求，我們與財政部積極研究，決定將跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從5種增加到10種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病病種。

二、《通知》工作目標

一是鞏固提升現(xiàn)行門診慢特病跨省直接結(jié)算服務。進一步規(guī)范高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務，滿足參保群眾合理就診結(jié)算需求。

二是穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種覆蓋范圍。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務。

三、《通知》主要內(nèi)容

一是進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算政策。《通知》在延續(xù)原有結(jié)算政策的基礎(chǔ)上，強調(diào)跨省直接結(jié)算只是結(jié)算方式變化，并不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍。即參保地有相應病種待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報銷政策，確?；鸢踩沙掷m(xù)；沒有相應門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費用跨省直接結(jié)算工作。

二是進一步規(guī)范就醫(yī)結(jié)算管理流程。《通知》從門診慢特病病種待遇認定、資格識別、結(jié)算病種代碼和名稱互認、分病種單獨結(jié)算、妥善處理退費需求等5個方面進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算流程。

三是進一步提升管理服務效能。《通知》要求參保地完善門診慢特病跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策告知、結(jié)算信息線上查詢等服務；強化就醫(yī)地管理，明確專人負責跨省業(yè)務協(xié)同工作，切實提升問題響應效率。同時提出門診慢特病業(yè)務全過程監(jiān)管要求，對門診慢特病申請受理、待遇認定、用藥、檢查、治療等情況，開展智能審核和監(jiān)控，隨機抽查、專項檢查，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴肅處理。

四是進一步擴大服務覆蓋范圍。《通知》要求各地優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)提供門診慢特病跨省直接結(jié)算服務，并且按照國家統(tǒng)一部署做好門診慢特病擴圍病種相關(guān)系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試工作。為了保障結(jié)算質(zhì)量和效果，2024年12月底前，國家將組織所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一上線門診慢特病擴圍病種的跨省直接結(jié)算服務。