車主關(guān)于汽車產(chǎn)品缺陷的報告

1. 車主信息

姓名（企業(yè)名稱）
證件號碼			聯(lián)系人＊
地址
郵政編碼		電子郵件
電話		傳真

注：＊車主為自然人在證件號碼欄中填寫身份證號或護照號；車主為企事業(yè)單位的填寫企業(yè)代碼或法人代碼。

2. 車輛信息

廠牌
車型
年款		型號
發(fā)動機號		車架號
VIN編碼	. . . . . . . . . . . . . . . . .
車輛類型＊		車身形式＊
生產(chǎn)日期		購買日期
行駛里程		是否為二手車	A、是 B、否
發(fā)動機排量＊		汽缸數(shù)＊
驅(qū)動形式＊		是否安裝ABS＊	A、是 B、否
安全帶形式＊		安全氣囊形式＊

注：＊可以不填寫

車身形式指：雙門、四門、旅行車、貨車、廂式車等。

驅(qū)動形式指：前/后、四輪

3. 銷售商信息

企業(yè)名稱
地　址
郵政編碼		電子郵件
電　話		傳真

4. 缺陷描述

缺陷所在的系統(tǒng)（如：制動系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等）及相關(guān)描述
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. 發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài)

時間：

車輛里程：

車速：

其它：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. 是否與制造廠或我國管理召回的主管部門有過接觸

A、是　　　　 B、否

7. 交通事故描述

是否發(fā)生碰撞或起火：______________________________________________

哪個氣囊膨開：___________________________________________________

傷亡人數(shù)：_______________________________________________________

估計的直接經(jīng)濟損失：______________________________________________

其它：___________________________________________________________

8. 輪胎問題描述（如果存在）：_____________________________________

 

車主（簽章）

日期