薊縣新生兒死亡事件調(diào)查

主持人：今年3月中旬，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒先后出現(xiàn)感染癥狀，其中5名死亡。事件的發(fā)生引起了國(guó)家衛(wèi)生部的高度重視，隨即派調(diào)查小組對(duì)事件進(jìn)行深入調(diào)查，調(diào)查結(jié)果最后確認(rèn)是五名嬰兒死亡因?yàn)樵簝?nèi)感染導(dǎo)致。隨后，薊縣有關(guān)部門(mén)也對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并對(duì)5名責(zé)任人做出了撤職、處分的處理。那么，目前正在北京兒童醫(yī)院接受救治的唯一存活的新生兒狀況如何？到底是什么原因?qū)е铝嗽簝?nèi)感染事件的發(fā)生呢？

這里是北京兒童醫(yī)院新生兒中心的重癥監(jiān)護(hù)室，目前從天津薊縣轉(zhuǎn)來(lái)的六名兒童，五名已經(jīng)死亡，而唯一的幸存者小趙涵經(jīng)過(guò)全力搶救，已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

然后經(jīng)過(guò)積極的治療啊，這個(gè)病人現(xiàn)在的病情都明顯好轉(zhuǎn)了，也不需要呼吸支持了，吃奶什么都挺好的，體溫也正常，監(jiān)測(cè)的那些感染的指標(biāo)也已經(jīng)都慢慢的恢復(fù)正常了。

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負(fù)責(zé)小趙涵救治工作的靳緋大夫告訴記者，雖然目前小趙涵已經(jīng)基本脫離了生命危險(xiǎn)，但是仍然需要一段時(shí)間的留院觀察。

靳緋大夫回憶說(shuō)，小趙涵是3月18日下午由小趙涵的父親從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)的，當(dāng)時(shí)僅僅出生11天的小趙涵呼吸困難，精神不振，情況非常危急。北京兒童醫(yī)院的專家立刻組織力量對(duì)小趙涵進(jìn)行了搶救，然而，就在對(duì)小趙涵的救治過(guò)程中，北京兒童醫(yī)院又接收到了從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來(lái)的另外一名同樣癥狀的患兒。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

然后我們當(dāng)時(shí)就覺(jué)得這兩個(gè)病人來(lái)的時(shí)候都有呼吸困難，然后來(lái)了就用著那個(gè)CPAP，就是一個(gè)人工呼吸機(jī)治療，然后（孩子）反應(yīng)特別差，然后當(dāng)時(shí)我們就覺(jué)得這兩個(gè)病人怎么都是從一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的，而且同時(shí)臨床表現(xiàn)差不太多，還有一個(gè)他們?cè)诩痹\室，因?yàn)槲覀儾》磕莻€(gè)收病人之前，基本上病人都在門(mén)診查一個(gè)血常規(guī)，他們兩個(gè)白細(xì)胞都比較高，而且CRP也高，這些都是提示有感染

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經(jīng)過(guò)一夜的搶救，兩名新生兒的病情趨于平穩(wěn)，本以為可以稍微松口氣的專家沒(méi)有想到第二天更大的考驗(yàn)還在等待著他們。

[同期]北京兒童醫(yī)院新生兒中心主治醫(yī)師靳緋

就是在第二天，就是一下又來(lái)了四個(gè)病人，是同一個(gè)醫(yī)院，而且全是感染相關(guān)的疾病，然后我們馬上就覺(jué)得這肯定是有問(wèn)題，可能不是那種常見(jiàn)的社區(qū)感染，因?yàn)槿绻鐓^(qū)感染的話，它不會(huì)同時(shí)就是在一兩天之內(nèi)發(fā)生在同一家醫(yī)院的同一個(gè)病房

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為了進(jìn)一步確診，北京兒童醫(yī)院對(duì)其中3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師馮琪博士

他本來(lái)是一個(gè)條件致病菌，不致病，可是這個(gè)人體抵抗力非常弱，這個(gè)菌就可以侵入小孩子的體內(nèi)。然后這個(gè)（菌）可以最后侵入以后，可以進(jìn)入到小孩子的血液里，血里面都長(zhǎng)出細(xì)菌來(lái)了，那這個(gè)血液循環(huán)是全身無(wú)處不在的，所以這個(gè)細(xì)菌可能會(huì)到了各個(gè)部位，然后引起癥狀來(lái)，那這小孩就叫新生兒敗血癥了。一旦出現(xiàn)敗血癥，也會(huì)危及生命，這是一個(gè)非常危重的疾病。

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從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來(lái)的這六名新生兒來(lái)自5個(gè)家庭，其中的兩個(gè)是一對(duì)雙胞胎。到3月22日，6名轉(zhuǎn)院的新生兒中5名死亡，而最早轉(zhuǎn)院的小趙涵成了唯一的幸存者。

僅僅兩天，就有6名新生兒集中就診，來(lái)自同一家醫(yī)院的同一個(gè)病房，而且同時(shí)患有感染相關(guān)的疾病。這樣的反?，F(xiàn)象引起了北京兒童醫(yī)院的重視,隨后上報(bào)給了國(guó)家衛(wèi)生部.

國(guó)家衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局的聯(lián)合工作組于3月20日下午緊急趕往薊縣,展開(kāi)調(diào)查。記者也在第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng).

[空鏡]天津薊縣婦幼保健院

這里是天津薊縣婦幼保健院的新生兒病房，造成公布的6名新生兒院內(nèi)感染的事件就是在這里發(fā)生的，目前該病房已經(jīng)停止了接收產(chǎn)婦和新生兒的門(mén)診，正在進(jìn)行進(jìn)一步的整頓。因?yàn)楝F(xiàn)在我們無(wú)法進(jìn)入該病房，所以我們沒(méi)有辦法想象當(dāng)初是怎樣惡劣的環(huán)境造成了院內(nèi)的感染，但是讓人質(zhì)疑的就是，一個(gè)曾經(jīng)被評(píng)為衛(wèi)生先進(jìn)的單位，是什么導(dǎo)致了慘劇的發(fā)生?

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這座于去年9月剛剛建成投入使用的薊縣婦幼保健院，屬于二級(jí)醫(yī)院。全院開(kāi)設(shè)有300多張床位，其中新生兒病床31張.而此前，薊縣婦幼保健院曾被相關(guān)部門(mén)授予“全國(guó)婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào).薊縣的很多人選擇在這里生孩子,就是認(rèn)為這里的條件好,安全衛(wèi)生.記者在該院的采訪過(guò)程中注意到,因?yàn)椤毙律鷥焊腥臼录钡陌l(fā)生,醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)在已經(jīng)是冷冷清清.

記者在天津薊縣調(diào)查采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了公布的6名集中發(fā)病的新生兒以外,在近一段時(shí)間內(nèi)，還有多名有著類似經(jīng)歷的新生兒。

張金輝的女兒張馨予,2009年2月24日在薊縣婦幼保健院出生,體重3000克;孩子在薊縣婦幼保健院住院期間,發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) ,隨后于3月24日被送往北京兒童醫(yī)院,后經(jīng)確診,孩子白細(xì)胞超標(biāo)3倍多,是敗血癥,也就是和那6名院內(nèi)感染兒童同樣的病癥,隨后孩子死亡,孩子存活時(shí)間一個(gè)月.

趙金雨的孩子2009年2月26日在該院出生,2700克,在住院期間發(fā)生不良反應(yīng)，被診斷為新生兒肺透明膜病和新生兒缺氧缺血性腦病，隨后轉(zhuǎn)院到北京兒童醫(yī)院后,確診為新生兒感染性肺炎,所幸的是,孩子被搶救過(guò)來(lái)了.

那么,是不是在6名集中發(fā)病的新生兒之外還有更多可能被感染發(fā)病的新生兒呢?這些剛剛來(lái)到世上就夭折的生命到底和醫(yī)院之間有著怎樣的關(guān)聯(lián)呢?

李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)  作為衛(wèi)生部調(diào)查組成員第一時(shí)間趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查

李主任告訴記者,調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先對(duì)新生兒病房的規(guī)章制度，消毒隔離，合理布局等方面查找可能存在的衛(wèi)生安全隱患.在調(diào)查過(guò)程中,她首先注意到,該院的新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求.

按照相關(guān)規(guī)定,新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

李主任通過(guò)該院新生兒中心布局的平面圖向記者做了介紹.該院的新生兒中心沒(méi)有按照規(guī)定設(shè)置相應(yīng)的配奶室、沐浴室,更沒(méi)有隔離室,而且在病區(qū)的部分區(qū)域竟然還混雜著腦癱成人患者.而成人病區(qū)與新生兒病房的交接處沒(méi)有相應(yīng)的隔離措施,這些都為細(xì)菌交叉感染制造了衛(wèi)生安全隱患,不能滿足清潔衛(wèi)生的要求

專家告訴記者,新生兒護(hù)理當(dāng)中最重要的就是手衛(wèi)生.按照相關(guān)規(guī)定,病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。記者在采訪時(shí)就注意到,規(guī)范操作的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員非常注重手的衛(wèi)生,有時(shí)每天洗手或者使用速干手消毒劑要高達(dá)幾十次.可是,在天津薊縣婦幼保健院新生兒病房中心因?yàn)樵O(shè)施不合理導(dǎo)致洗手這個(gè)基本的護(hù)理環(huán)節(jié)無(wú)法正常完成.

[同期] 李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任衛(wèi)生部調(diào)查組成員

但是你不注意手衛(wèi)生的話，他可能就會(huì)把這些這個(gè)病原菌或者條件致病菌，或者甚至是正常菌帶到這個(gè)孩子的身上，但是孩子的正常菌群他并沒(méi)有建立起來(lái)，所以當(dāng)他抵抗力特別低，比如說(shuō)早產(chǎn)兒，低體重兒的時(shí)候，那就有可能導(dǎo)致他發(fā)生感染。所以我覺(jué)得這個(gè)，比如說(shuō)手衛(wèi)生設(shè)施它是不太符合的，因?yàn)樗抢?，整個(gè)這個(gè)病區(qū)，就是在護(hù)士站里頭有一個(gè)洗手池，那么在其他病房里頭都沒(méi)有洗手池，那醫(yī)務(wù)人員要完成這個(gè)洗手的過(guò)程，就說(shuō)是比較困難的。同時(shí)它也沒(méi)有提供速干手消毒劑

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除了該院新生兒病房布局不合理以外,新生兒病房的探視制度也沒(méi)有被嚴(yán)格執(zhí)行，按規(guī)定,探視者應(yīng)穿著清潔，洗手后才能接觸嬰兒,尤其是處于重癥監(jiān)護(hù)的患兒更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，格外關(guān)照，不能隨便進(jìn)行探視。但是薊縣婦幼保健院的新生兒病房中心的探視制度讓調(diào)查組的專家感到意外。

[同期]李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

然后在他的那個(gè)對(duì)面那個(gè)病房里頭，我們?cè)僖煌崎T(mén)，里頭就全部是成人，也沒(méi)有孩子，后來(lái)我們說(shuō)這些人又是什么人？他說(shuō)這些人都是，就是外面那些孩子，就是新生兒患兒的這個(gè)家屬.我覺(jué)得，比如說(shuō)，家屬在那里就是很大的一個(gè)隱患，因?yàn)槲覄偛旁谇懊嬷v到過(guò)，家屬他要去接觸到新生兒，而且家屬之間又是串的，他們家屬之間可能攜帶各種各樣致病菌或者條件致病菌。

[正文]

對(duì)于該院沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行新生兒探視制度的現(xiàn)象,小趙涵的家人，深有感觸。

[同期]

奶奶：比如說(shuō)那個(gè)樓道跟那個(gè)住的地方，那老百姓大腳丫子，鞋，吃飯、什么都在一個(gè)屋。

記者：都跟新生兒混在一起

奶奶：對(duì)對(duì)對(duì)，都在氧艙（暖箱）里頭，家屬陪著

父親：什么鞋脫了，什么亂七八糟的，哎呀，太不可想象啦，我還想敞開(kāi)窗戶什么的，他們不讓敞，家屬一進(jìn)去太（有）味了，太臟了那里。

[正文]

小趙涵的家人告訴記者,與薊縣婦幼保健院形成鮮明對(duì)比的是，在北京兒童醫(yī)院密閉式的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室門(mén)外,只能通過(guò)監(jiān)控設(shè)備遙望自己的寶貝。

據(jù)介紹,新生兒抵抗力低,細(xì)胞免疫和機(jī)體免疫能力低下,皮膚屏障和消化道的屏障還不完善,因此嚴(yán)格消毒是新生兒健康發(fā)育的重要保證. 按照相關(guān)規(guī)定,嬰兒用品應(yīng)一嬰一用一消毒，避免交叉使用,一般的診療機(jī)構(gòu),為了保證安全衛(wèi)生,新生兒用品都是由醫(yī)院統(tǒng)一消毒。但是薊縣婦幼保健院的消毒措施卻讓調(diào)查組的人員感到驚訝.

[同期]李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么我們當(dāng)時(shí)就特別問(wèn)了，說(shuō)你怎么做的，怎么樣來(lái)消毒？消毒這個(gè)奶瓶、奶嘴？他當(dāng)時(shí)介紹的就是用開(kāi)水燙一下。那么這個(gè)開(kāi)水燙一下，大家知道就是說(shuō)，那有可能有些地方燙得著，有些地方就燙不著，而且它那個(gè)新生兒在病房里頭，包括新生兒ICU的病房，房間里頭，都沒(méi)有下水道，就沒(méi)有水池。那么我們當(dāng)時(shí)就說(shuō)，你燙完了那個(gè)水流向哪里？他說(shuō)就是說(shuō)每一個(gè)孩子，有一個(gè)盆，就是讓他準(zhǔn)備一個(gè)盆，然后那個(gè)水就流到那個(gè)盆里頭，大家想想就這樣一個(gè)操作的話，如何來(lái)保證這個(gè)奶瓶、奶嘴的消毒？而且燙的那個(gè)過(guò)程可能是非常短暫的一個(gè)過(guò)程，因?yàn)樗莻€(gè)小盆子，盆子還不能大，大了以后，每一個(gè)孩子有一個(gè)床頭柜，（盆子）放在柜子里，（大了）就放不下去了，所以盆子也不會(huì)大，所以接的水肯定也不會(huì)太多。開(kāi)水是不是真正的開(kāi)水，能不能起到這個(gè)消毒的作用，這都是無(wú)從保證的。

[正文]

該院不但沒(méi)有采取有效的消毒措施,而且很多的消毒和病房清潔工作都是由患兒家屬自己完成的.調(diào)查組的調(diào)查結(jié)果和患兒家屬的反映情況十分吻合.

調(diào)查組在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn),感染的新生兒都有一個(gè)共性的因素,就是都在暖箱里呆過(guò),那么該院的暖箱是否清潔消毒到位?調(diào)查組對(duì)暖箱進(jìn)行了取樣化驗(yàn).檢測(cè)的結(jié)果讓人吃驚.

[同期] 李六億  北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么從這個(gè)信息上看,就是說(shuō)它分離的菌種類比較多,所以這樣就是說(shuō),說(shuō)明它的污染是比較重的,就是各種污染是比較重的.

[正文]

專家介紹,暖箱是一個(gè)比較溫暖、濕潤(rùn)的環(huán)境，一旦污染，細(xì)菌就會(huì)非常容易定植，直接危及新生兒的生命。

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師馮琪博士

更多情況是一些早產(chǎn)的孩子，特別是咱們目前在咱們比較穩(wěn)定的，24度左右的環(huán)境溫度下，體重再小于2000克以下的孩子，就需要放到暖箱里來(lái)保暖，同時(shí)又一個(gè)濕度的提供，在生理的環(huán)境下能夠慢慢接近生理的環(huán)境下，能夠慢慢的一個(gè)長(zhǎng)大，所以這是一個(gè)很重要的.但是在一些治療中也會(huì)使（用）到一些暖箱。

[正文]

據(jù)了解,當(dāng)時(shí)因?yàn)楦鞣N原因把孩子放到暖箱里的新生兒不在少數(shù).

[同期]患兒家屬

女：我覺(jué)得婦幼剖腹產(chǎn)80%全放在里面。

記者：全放在氧箱里？

女：對(duì)了。因?yàn)樗?1個(gè)床，31個(gè)氧（暖）箱都有（孩子）。那證明都是有生的，有剖腹產(chǎn)的，它（孩子）特別多。

[正文]

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些曾被放到暖箱的新生兒大多都是足月生產(chǎn),并且根據(jù)患兒家人自述,患兒身體健康.對(duì)于這摸多新生兒被放入暖箱，家長(zhǎng)們有自己的看法。

[同期]

記者：為什么這么強(qiáng)烈的建議放在暖箱里呢？

趙涵奶奶:收費(fèi)高啊.你這個(gè)孩子剖婦產(chǎn)出來(lái)以后擱他媽那里,能用多少錢(qián),你這個(gè)孩子氧箱一天一宿7、8百塊錢(qián),

記者：多少錢(qián)

7、8塊錢(qián)。

趙涵父親:我那時(shí)交了1400元,兩天兩宿,一天合著5、6百塊錢(qián).

[正文]

據(jù)了解,我國(guó)的物價(jià)部門(mén)對(duì)使用新生兒暖箱的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作出了明文規(guī)定,天津的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每小時(shí)2元錢(qián),按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)算下來(lái),每天的費(fèi)用應(yīng)該是48元,與幾位患兒家長(zhǎng)自述的每天幾百元錢(qián)的收費(fèi)相差巨大.然而,記者注意到,這幾位患兒家長(zhǎng)提供的醫(yī)院收費(fèi)清單上并沒(méi)有標(biāo)注暖箱的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).

 經(jīng)過(guò)幾天全面調(diào)查,專家認(rèn)為,因?yàn)樵撛捍嬖诙嗵幮l(wèi)生安全隱患,再加上新生兒抵抗力的差異性,所以這次感染事件可能是一個(gè)綜合因素的結(jié)果。

[同期]   李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

就是說(shuō)他有時(shí)候感染非常的復(fù)雜，有很多的因素來(lái)引起，很難說(shuō)，有時(shí)候就是很難判斷某一次感染，就是由某個(gè)因素引起的。但是我們通過(guò)，把這些隱患一排除以后，這些感染就可以得到控制，有時(shí)候就是說(shuō)可能是一個(gè)綜合因素的一個(gè)結(jié)果，包括病人本身的抵抗力。

[正文]

經(jīng)過(guò)調(diào)查,衛(wèi)生部專家組認(rèn)定，這是一起“嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件”, 這一感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷:

該院新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。

該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度也不合格。

該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。

該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。

事件發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣畬?duì)責(zé)任人進(jìn)行認(rèn)定,并作出了免職的處理.

多位醫(yī)療專家在記者的采訪中都表示，醫(yī)院內(nèi)感染是客觀存在的，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和感染因素的復(fù)雜性都是相互共存的,如何面對(duì)院內(nèi)感染是國(guó)際醫(yī)學(xué)界的一個(gè)挑戰(zhàn).院內(nèi)感染就像交通事故的死亡率一樣，有一定的比率,發(fā)達(dá)國(guó)家像美國(guó)目前的感染發(fā)生率控制在5%-6%左右

[同期]   李六億北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任  衛(wèi)生部調(diào)查組成員

那么我們國(guó)家的醫(yī)院感染發(fā)生率是控制在6%到8%之間這樣一個(gè)水平。那么就是說(shuō)，比如跟美國(guó)來(lái)說(shuō)還有一點(diǎn)點(diǎn)距離，但是在發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，我們這樣一個(gè)水平應(yīng)該是說(shuō)控制的是非常不錯(cuò)的了。因?yàn)槟惚热缯f(shuō)在馬來(lái)西亞，在墨西哥，印度，這樣一些國(guó)家的話，他們醫(yī)院感染的發(fā)生率比我們要高得多。所以從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，我們國(guó)家的政府采取了一系列的措施，那么也取得了很好的這個(gè)成效，在保障病人的安全方面，應(yīng)該是非常有顯著效果的。

[正文]

李主任介紹,針對(duì)院內(nèi)可能出現(xiàn)的感染,國(guó)家衛(wèi)生部的各種衛(wèi)生規(guī)范都有明確規(guī)定,只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定,醫(yī)院感染的爆發(fā)或者繼續(xù)性發(fā)生是可以避免的,而天津薊縣婦幼保健院一次造成多名新生兒死亡的悲劇是不應(yīng)該的。

同時(shí)，專家介紹，所謂的新生兒就是胎兒自出生后至28天的孩子，新生兒剛剛從母體當(dāng)中一個(gè)無(wú)菌環(huán)境進(jìn)入到一個(gè)有菌環(huán)境，因?yàn)樾律鷥鹤约荷钅芰θ?，抵抗力差，而生活中?duì)新生兒造成感染的途徑又很多，所以新生兒實(shí)際上是一個(gè)非常脆弱的人群，也是一個(gè)高危人群。因此，在新生兒的護(hù)理中，講究衛(wèi)生就尤為重要

[同期]北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師  馮琪 博士

最重要的可能就是這個(gè)手衛(wèi)生，是吧。當(dāng)然這個(gè)，因?yàn)樾律鷥旱囊粋€(gè)成長(zhǎng)，肯定需要我們成年人不斷的呵護(hù)，他的一切活動(dòng)都要靠你來(lái)做，包括你給他的衣被，然后你對(duì)于他一些日常護(hù)理，換尿布等等，以及你給他喂奶等等這一系列，你手都必須是非常干凈的，要認(rèn)真洗手然后如果在醫(yī)院環(huán)境都回用速干手消毒劑清潔、消毒，進(jìn)行各種各樣的護(hù)理。

[正文]

除此之外，專家表示,新生兒的房間一定要通風(fēng)好，要經(jīng)常開(kāi)窗換氣，家中的室溫最好保持在20℃左右，相對(duì)濕度為50％為宜。尤其注意避免生人接觸和過(guò)多的人探視，以防止細(xì)菌交叉感染。創(chuàng)造一個(gè)衛(wèi)生、干凈、和諧的環(huán)境，讓新生兒順利度過(guò)這一至關(guān)重要時(shí)期。

主持人：衛(wèi)生部調(diào)查組對(duì)這起事件的原因給出了明確結(jié)論，5名新生兒的死因是院內(nèi)感染所致，為什么在新生兒護(hù)理方面有明確規(guī)范的情況下，還會(huì)出現(xiàn)本可以避免的悲劇，其慘痛的教訓(xùn)還在于如何杜絕對(duì)規(guī)章制度的漠視，如何克服醫(yī)德的缺失。